ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ СОСУДИСТЫХ ПАТОЛОГИЙ И ПИГМЕНТАЦИИ

Автор: Роман Школьный, врач-дерматовенеролог, руководитель медицинского центра MultiMed (Киев), ведущий специалист по лазерным и инъекционным технологиям в эстетической медицине (Украина)

Роман ШкольныйВ статье описаны современные представления о роли лазерных систем в коррекции пигментации и сосудистых патологий и описан личный опыт использования желтого лазера с длиной волны 577 нм при проведении процедур.

Принцип работы желтого лазера – это результат многолетнего развития технологий. Согласно теории селективного фототермолиза (R. Rox Anderson, John A. Parrish MD, 1983), хромофоры-мишени по-разному поглощают и отражают отдельные длины волн из широкого спектра электромагнитного излучения. Основными внутрисосудистыми хромофорами являются оксигемоглобин, деоксигенированный гемоглобин и метгемоглобин. Пики поглощения оксигемоглобина составляют 418, 542 и 577 нм, а дезоксигемоглобина – от 800 до 1200 нм.

Общие типы лазеров, используемых для лечения сосудистых поражений, включают аргон (488–514 нм), APTD (577 и 585 нм), KTP (532 нм), криптон (568 нм), пары/бромид меди (578 нм), PDL (585–595 нм) и Nd:YAG (532 и 1064 нм). Учитывая анатомо-физиологические особенности, целевым хромофором для эффективной коагуляции сосудов на лице является оксигемоглобин.

Импульсный лазер на красителе (PDL) был первым лазером, который использовался при лечении поражений кожи в виде винных пятен (PWS – port-wine stain/nevus flammeus) на основе теории селективного фототермолиза. Однако несмотря на многократные процедуры PDL, получить стопроцентный результат сложно. Таким образом, желтый лазер с длиной волны 577 нм идеален для лечения кожных сосудистых заболеваний.

СЕЛЕКТИВНОСТЬ – ЗАЛОГ УСПЕХА

Желтый лазер с длиной волны 577 нм является инструментом выбора, когда речь идет об избирательной, то есть селективной коагуляции/удалении интенсивно красных, максимально поверхностных и малых в диаметре сосудов. Локализуются сосуды с такой характеристикой, как правило, на лице (фото 3 А-В, 4 А-В).

Когда речь идет об удалении сосудов на ногах, то мы столкнемся с более синюшными, глубокими и толстыми сосудами, появление которых связано с различными механизмами на фоне повышенного гидростатического давления внутри сосудов во время ходьбы, что будет обуславливать частую реканализацию обработанных лазерами сосудов. Множество факторов определяют результат лазерного удаления сосудов: цвет, толщина сосуда, глубина залегания, локализация, скорость кровотока, толщина стенки, содержание меланина в коже над сосудом или присутствие локального воспаления как части патологического процесса.

ЛЕЧЕНИЕ РОЗАЦЕА

Розацеа – это воспалительное, хроническое и прогрессирующее заболевание кожи, характеризующееся длительным покраснением (преходящая/эмоциональная эритема), стойкой/персистирующей эритемой, телеангиэктазами, папулами, пустулами и фиматозными изменениями (фото 5 А-В, 6 А-В). Телеангиэктазии и стойкая фациальная эритема являются двумя мишенями для большинства лазерных и световых методов лечения (lasers and light-based therapies – LLBT), которые в настоящее время часто используются в повседневной практике, так как остальные доступные методы лечения оказывают слабый эффект или не дают результата вообще.

Личный опыт позволяет подтвердить данное наблюдение, поэтому с 2016 года я настоятельно рекомендую своим пациентам дополнять стандартную терапию применением желтого лазера. Именно для этих целей модифицировал базовый метод, добавив несколько значимых нюансов, которые, однако, противоречат стандартным протоколам терапии от производителя лазера, а именно, сочетание хирургического налобного осветителя как мощного источника света с нанесением бесцветного рутинного геля, который обычно используется для ультразвуковых исследований (фото 7 А-В).

Суть этой авторской методики подразумевает так называемое выравнивание оптической среды, так как эпидермис часто представлен отшелушенными кератиноцитами, между которыми скоплены пузырьки воздуха/капли пота, провоцирующие дополнительное рассеивание/преломление лазерного луча. Данная модификация позволила снизить необходимый флюенс благодаря более четкой визуализации сосудов и правильной субъективной оценке оператором их диаметра и цветности. Это косвенно привело к уменьшению нецелевого нагрева тканей и более быстрой реабилитации пациентов (фото 8 А-В).

Успех данной модификации использования желтого лазера подтверждает не только мой личный опыт, но и опыт коллег-дерматологов, которые прошли индивидуальное обучение и накапливают собственные кейсы.

При отборе пациентов для терапии на желтом лазере важным аспектом является умение дифференцировать единичные ситуативные или конституциональные/врожденные телеангиэктазии с персистирующей центрофациальной эритемой как критерий постановки диагноза «розацеа» (МКБ-10: L71). Стойкая эритема центральной части лица, существующая в течение минимум 3 месяцев, без поражения периокулярных участков

является единственным условием диагностики розацеа. Такие симптомы, как приливы, папулы, пустулы и телеангиэктазии, являются дополнительными признаками, не обязательными для постановки диагноза.

Не менее интересным наблюдением стало значительное улучшение клинической картины после обработки желтым лазером очагов с островоспаленными папулами/пустулами (фото 9 А-В, 10 А-В). Регресс такой сыпи значительно ускорялся без образования грозных вторичных морфологических элементов, например, рубцов. Таким образом, суммарный клинический эффект от воздействия желтого лазера в послепроцедурный период можно оценить как противовоспалительный, но данное наблюдение требует дальнейшего изучения.

Среди других положительных моментов пациенты отмечают уменьшение эпизодов в виде «приливов» красноты. Если с механизмом коагуляции сосуда картина довольно ясна, то несмотря на факты, механизмы эффективности желтого лазера при эмоциональной эритеме также требуют дальнейшего изучения.

Рекомендации и стандарты

Практикующие врачи, которые шагают в ногу со временем, изучают гайдлайны (ROSacea COnsensus 2019 etc.), знают, что лабораторные/инструментальные исследования при розацеа не показаны, как и назначение системных препаратов метронидазола. И вот, изучая будущие проекты пока не утвержденных клинических рекомендаций по дерматовенерологии, я обнаружил ряд важнейших изменений: будут исключены микроскопия соскоба кожи с целью обнаружения Demodex spp. и культуральные микробиологические исследования в виде посева содержимого пустул при папулопустулезном подтипе розацеа.

Так, 20 марта 2021 года опубликованы данные о том, что применение желтого лазера может положительно влиять на плотность контаминации кожи Demodex spp, снижая ее.

Еще одним приятным нововведением будет исключение из протоколов системного метронидазола в связи с его сомнительной эффективностью и безопасностью.

Вполне вероятно, что в ближайшее время клинические рекомендации по дерматовенерологии дополнят очень важными нововведениями. Осталось скрестить пальцы и ждать, пока данные тенденции получат дальнейшую юридическую поддержку. Поскольку упомянутые клинические рекомендации на данный момент еще не утверждены окончательно в Министерстве здравоохранения Украины, ссылаться на них не представляется возможным.

Комплаентность процедуры зависит от множества факторов. И тут снова возвращаемся к гелю как к одному из лайфхаков, в разы повышающему комфорт процедуры. Гель, следуя законам термодинамики, забирает тепло, которое рассеивается во время процедуры, минимизируя нецелевой нагрев тканей. Множество молекул плотного геля улетучиваются

с поверхности кожи, отводя при этом значительное количество тепловой энергии. Данный процесс усиливается под воздействием набегающих потоков воздуха в хорошо вентилируемом помещении. В результате пациенты задают один и тот же вопрос: «Обладает ли данный гель анестезирующими/обезболивающими свойствами?»

 

МЕЛАЗМА И ДРУГИЕ ДИСХРОМИИ КОЖИ


Мелазма – распространенное дерматологическое заболевание. Существуют различные терапевтические методы лечения мелазмы, но большинство из них малоэффективны при рефрактерной мелазме. Основной клинической характеристикой меланодермии являются гиперпигментированные пятна, но при некоторых типах мелазмы наблюдается выраженная ограниченная телеангиэктатическая эритема. Существует несколько гипотез, потверждающих ангиогенетические факторы. Повышенная васкуляризация является одним из основных гистологических открытий при мелазме, и взаимодействие между кожной сосудистой сетью и меланоцитами может влиять на развитие пигментации в вышележащем эпидермисе.

Кроме того, мелазма характеризуется так называемыми рецидивами, или «релапсами», которые напрямую зависят от способа лечения пигментации.

Использование лазеров для лечения меланодермии вызывает споры. Существуют публикации об успешном применении абляционных лазеров (например, лазеры на диоксиде углерода 10600 нм и Er:Yag 2940 нм), но это приводит к значительному реабилитационному периоду и риску неблагоприятных последствий.

Лечение меланодермии лица с помощью IPL (интенсивный импульсный свет)  и лазеров, таких как Q-switched Nd: Yag (1064 нм), александритового с модуляцией добротности (755 нм), также имеют разные, труднопрогнозируемые результаты, поствоспалительные пигментные осложнения, вспышки и рецидивы мелазмы.

На мой взгляд, ключом к терапии может быть подход, при котором мы рассматриваем данный меланоз как некий вариант «дома», в основании которого находится сосудистый компонент, а «крыша» из пигмента образована вторично как защитный механизм от УФ-излучения. И тогда логично предположить, что все методы, направленные на удаление пигмента, будут провоцировать быстрый рецидив мелазмы, что мы и видим на практике. Выходом может стать первичное лечение на селективных сосудистых лазерах с высоким коэффициентом поглощения в оксигемоглобине с последующим переходом на лазерную терапевтическую депигментацию. Данный клинический опыт накоплен с избытком (фото 11 А-В, 12 А-В).

Многолетние наблюдения за пациентами, получившими первичное лечение на желтом лазере, показывают, что они реже склонны к рецидивам. Можно сказать, что это один из наиболее эффективных и прогнозируемых методов лечения мелазмы и других меланиновых дисхромий.

 

Лазерное омоложение в качестве бонуса


Сопутствующий термический эффект во время процедур может индуцировать выработку коллагена фибробластами. Выравнивание общего цвета лица с умеренно выраженным сужением пор, уменьшением глубины мелких морщин и улучшением таких качеств кожи, как эластичность и упругость, очень благоприятно воспринимаются пациентами. Ожидать подобные эффекты следует не раньше, чем через 3–4 недели после процедуры (фото 13 А-В).

 

ВЫВОДЫ

Желтый лазер с длиной волны 577 нм эффективен для селективной коагуляции мелких, красных и поверхностных сосудов, следовательно, может успешно применяться при различных дерматологических состояниях, где выражена описанная клиническая картина: эритематознотелеангиэктатический и папулопустулезный подтипы розацеа, мелазма и другие меланиновые дисхромии кожи, поствоспалительная пигментация, постакне эритема и многие другие. Вместе с тем, высокой эффективности при удалении телеангиэктазий на ногах добиться крайне затруднительно, поэтому для данных сосудов предпочтительны лазеры с инфракрасным излучением с длиной волны 940 и 1064 нм. При этом неодимовый лазер является наиболее опасным компромиссом при удалении вен на ногах ввиду отсутствия селективности воздействия: крайне низкого коэффициента поглощения в гемоглобине и относительно более высокого коэффициента поглощения в меланине.

Источник Les Nouvelles Esthetiques 03/2021

Другие статьи

Заполните форму и мы перезвоним Вам в ближайшее время.
Мы предоставляем информацию исключительно профессионалам, поэтому мы просим вас предоставить документы, подтверждающие ваше образование.
Заполните форму и мы перезвоним Вам в ближайшее время, чтобы уточнить детали и рассчитать окупаемость Вашего бизнеса.
Рассчет мы осуществляем абсолютно бесплатно.
Форма подписки
Заказать обратный звонок!
Спасибо!
Ваша заявка сохранена.
Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.
Возникла ошибка :(
При сохранении заявки возникла ошибка сервера.
Попробуйте позже или сообщите нам о проблеме.