Лазерна корекція судинних патологій і пігментації

Автор: Роман Шкільний, лікар-дерматовенеролог, керівник медичного центру MultiMed (Київ), провідний спеціаліст з лазерних та ін'єкційних технологій в естетичній медицині (Україна)

У статті описано сучасні уявлення про роль лазерних систем у корекції пігментації та судинних патологій та описано особистий досвід використання жовтого лазера з довжиною хвилі 577 нм під час проведення процедур.

Лазерна корекція судинних патологій і пігментації зображення 1

Принцип роботи жовтого лазера – результат багаторічного розвитку технологій. Відповідно до теорії селективного фототермолізу (R. Rox Anderson, John A. Parrish MD, 1983), хромофори-мішені по-різному поглинають і відображають окремі довжини хвиль широкого спектра електромагнітного випромінювання.

Основними внутрішньосудинними хромофорами є оксигемоглобін, деоксигенований гемоглобін та метгемоглобін. Піки поглинання оксигемоглобіну становлять 418, 542 і 577 нм, а дезоксигемоглобіну - від 800 до 1200 нм.

Загальні типи лазерів, що використовуються для лікування судинних уражень, включають аргон (488-514 нм), APTD (577 і 585 нм), KTP (532 нм), криптон (568 нм), пари/бромід міді (578 нм), PDL ( 585-595 нм) та Nd:YAG (532 і 1064 нм). Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості, цільовим хромофором для ефективної коагуляції судин на обличчі є оксигемоглобін.

Імпульсний лазер на барвнику (PDL) був першим лазером, який використовувався для лікування уражень шкіри у вигляді винних плям (PWS – port-wine stain/nevus flammeus) на основі теорії селективного фототермолізу. Однак, незважаючи на багаторазові процедури PDL, отримати стовідсотковий результат складно. Таким чином, жовтий лазер із довжиною хвилі 577 нм ідеальний для лікування шкірних судинних захворювань.

Лазерна корекція судинних патологій і пігментації зображення 2

СЕЛЕКТИВНІСТЬ – ЗАПОРУКА УСПІХУ

Жовтий лазер із довжиною хвилі 577 нм є інструментом вибору, коли йдеться про вибіркову, тобто селективну коагуляцію/видалення інтенсивно червоних, максимально поверхневих та малих у діаметрі судин. Локалізуються судини з такою характеристикою, як правило, в очах (фото 3 А-В, 4 А-В).

Коли йдеться про видалення судин на ногах, ми зіткнемося з більш синюшними, глибокими і товстими судинами, поява яких пов'язана з різними механізмами на тлі підвищеного гідростатичного тиску всередині судин під час ходьби, що обумовлюватиме частию реканалізація оброблених лазерами судин. Багато факторів визначають результат лазерного видалення судин: колір, товщина судини, глибина залягання, локалізація, швидкість кровотоку, товщина стінки, вміст меланіну в шкірі над судиною або присутність локального запалення як частини патологічного процесу.

Лазерна корекція судинних патологій і пігментації зображення 3

ЛІКУВАННЯ РОЗАЦЕА

Розацеа – це запальне, хронічне та прогресуюче захворювання шкіри, що характеризується тривалим почервонінням (минуча/емоційна еритема), стійкою/персистируючою еритемою, телеангіектазами, папулами, пустулами та фіматозними змінами (фото 5 А-В). Телеангіектазії та стійка фаціальна еритема є двома мішенями для більшості лазерних та світлових методів лікування (lasers and light-based therapies – LLBT), які в даний час часто використовуються у повсякденній практиці, тому що інші доступні методи лікування мають слабкий ефект або не дають результату взагалі .

Особистий досвід дозволяє підтвердити це спостереження, тому з 2016 року я наполегливо рекомендую своїм пацієнтам доповнювати стандартну терапію застосуванням жовтого лазера. Саме для цього модифікував базовий метод, додавши кілька значущих нюансів, які, проте, суперечать стандартним протоколам терапії від виробника лазера, а саме, поєднання хірургічного налобного освітлювача як потужного джерела світла з нанесенням безбарвного рутинного гелю, який зазвичай використовується для ультразвукових досліджень (фото 7 А-В).

Суть цієї авторської методики передбачає так зване вирівнювання оптичного середовища, так як епідерміс часто представлений кератиноцитами, що відлущили, між якими накопичені бульбашки повітря/краплі поту, що провокують додаткове розсіювання/заломлення лазерного променя. Дана модифікація дозволила знизити необхідний флюенс завдяки чіткішій візуалізації судин та правильній суб'єктивній оцінці оператором їх діаметра та кольоровості. Це опосередковано призвело до зменшення нецільового нагрівання тканин і швидше реабілітації пацієнтів (фото 8 А-В).

Успіх цієї модифікації використання жовтого лазера підтверджує не тільки мій особистий досвід, але й досвід колег-дерматологів, які пройшли індивідуальне навчання та накопичують власні кейси.

При відборі пацієнтів для терапії на жовтому лазері важливим аспектом є вміння диференціювати поодинокі ситуативні або конституційні/вроджені телеангіектазії з персистуючою центрофаціальною еритемою як критерій постановки діагнозу «розацеа» (МКХ-10: L71). Стійка еритема центральної частини особи, що існує протягом мінімум 3 місяців, без ураження периокулярних ділянок є єдиною умовою діагностики розацеа. Такі симптоми, як припливи, папули, пустули та телеангіектазії, є додатковими ознаками, не обов'язковими для встановлення діагнозу.

Не менш цікавим спостереженням стало значне поліпшення клінічної картини після обробки жовтим лазером вогнищ із островоспаленими папулами/пустулами (фото 9 А-В, 10 А-В). Регрес такого висипу значно прискорювався без утворення грізних вторинних морфологічних елементів, наприклад рубців. Таким чином, сумарний клінічний ефект від впливу жовтого лазера в післяпроцедурний період можна оцінити як протизапальний, але це спостереження вимагає подальшого вивчення.

Серед інших позитивних моментів пацієнти відзначають зменшення епізодів як «припливів» почервоніння. Якщо з механізмом коагуляції судини картина досить ясна, то, незважаючи на факти, механізми ефективності жовтого лазера при емоційній еритемі також потребують подальшого вивчення.

Лазерна корекція судинних патологій і пігментації зображення 4

Рекомендації та стандарти

Практикуючі лікарі, які крокують у ногу з часом, вивчають гайдлайни (ROSacea COnsensus 2019 etc.), знають, що лабораторні/інструментальні дослідження при розацеа не показані, як призначення системних препаратів метронідазолу. І ось, вивчаючи майбутні проекти поки що не затверджених клінічних рекомендацій з дерматовенерології, я виявив низку найважливіших змін: буде виключено мікроскопію зіскрібку шкіри з метою виявлення Demodex spp. та культуральні мікробіологічні дослідження у вигляді посіву вмісту пустул при папулопустульозному підтипі розацеа

Так, 20 березня 2021 опубліковані дані про те, що застосування жовтого лазера може позитивно впливати на щільність контамінації шкіри Demodex spp, знижуючи її.

Ще одним приємним нововведенням буде виняток із протоколів системного метронідазолу у зв'язку з його сумнівною ефективністю та безпекою.

Цілком ймовірно, що найближчим часом клінічні рекомендації щодо дерматовенерології доповнять дуже важливими нововведеннями. Залишилося схрестити пальці та чекати, поки дані тенденції отримають подальшу юридичну підтримку. Оскільки згадані клінічні рекомендації на даний момент ще не затверджені остаточно в Міністерстві охорони здоров'я України, посилатися на них неможливо.

Комплаентність процедури залежить від багатьох факторів. І тут знову повертаємося до гелю як до одного з лайфхаків, що в рази підвищує комфорт процедури. Гель, дотримуючись законів термодинаміки, забирає тепло, яке розсіюється під час процедури, мінімізуючи нецільове нагрівання тканин. Багато молекул щільного гелю випаровуються

з поверхні шкіри, відводячи у своїй значну кількість теплової енергії. Цей процес посилюється під впливом потоків повітря, що набігають, в добре вентильованому приміщенні. У результаті пацієнти задають те саме питання: «Чи володіє цей гель анестезуючими/знеболюючими властивостями?»

МЕЛАЗМА ТА ІНШІ ДИСХРОМІЇ ШКІРИ

Мелазма – поширене дерматологічне захворювання. Існують різні терапевтичні методи лікування мелазми, але більшість їх малоефективні при рефрактерной мелазмі. Основною клінічною характеристикою меланодермії є гіперпігментовані плями, але за деяких типів мелазми спостерігається виражена обмежена телеангіектатична еритема. Існує кілька гіпотез, що підтверджують ангіогенетичні фактори. Підвищена васкуляризація є одним з основних гістологічних відкриттів при мелазмі, і взаємодія між шкірною судинною мережею і меланоцитами може впливати на розвиток пігментації у епідермісі, що лежить вище.

Крім того, мелазма характеризується так званими рецидивами, або релапсами, які безпосередньо залежать від способу лікування пігментації.

Використання лазерів на лікування меланодермії викликає суперечки. Існують публікації про успішне застосування абляційних лазерів (наприклад, лазери на діоксиді вуглецю 10600 нм та Er:Yag 2940 нм), але це призводить до значного реабілітаційного періоду та ризику несприятливих наслідків.

Лікування меланодермії особи за допомогою IPL (інтенсивне імпульсне світло) і лазерів, таких як Q-switched Nd: Yag (1064 нм), александритового з модуляцією добротності (755 нм), також мають різні, важкопрогнозовані результати мелазми.

На мій погляд, ключем до терапії може бути підхід, при якому ми розглядаємо даний меланоз як варіант «вдома», в основі якого знаходиться судинний компонент, а «дах» з пігменту утворена вдруге як захисний механізм від УФ-випромінювання. І тоді логічно припустити, що всі методи, спрямовані на видалення пігменту, провокуватимуть швидкий рецидив мелазми, що ми бачимо на практиці. Виходом може стати первинне лікування селективних судинних лазерах з високим коефіцієнтом поглинання в оксигемоглобіні з наступним переходом на лазерну терапевтичну депігментацію. Цей клінічний досвід накопичено з надлишком (фото 11 А-В, 12 А-В).

Багаторічні спостереження за пацієнтами, які отримали первинне лікування на жовтому лазері, показують, що вони рідше схильні до рецидивів. Можна сказати, що це один із найбільш ефективних та прогнозованих методів лікування мелазми та інших меланінових дисхромій.

Лазерна корекція судинних патологій і пігментації зображення 5

Лазерне омолодження як бонус

Супутній термічний ефект під час процедур може індукувати вироблення колагену фібробластами. Вирівнювання загального кольору обличчя з помірно вираженим звуженням пор, зменшенням глибини дрібних зморшок та поліпшенням таких якостей шкіри, як еластичність та пружність, дуже сприятливо сприймаються пацієнтами. Очікувати подібні ефекти слід не раніше ніж через 3-4 тижні після процедури (фото 13 А-В).

Лазерна корекція судинних патологій і пігментації зображення 6

ВИСНОВКИ

Жовтий лазер з довжиною хвилі 577 нм ефективний для селективної коагуляції дрібних, червоних і поверхневих судин, отже, може успішно застосовуватися при різних дерматологічних станах, де висловлена ​​описана клінічна картина: еритематознотелеангіектатичний та папулопустульозний підтипилан постакне еритема та багато інших.

Разом з тим, високої ефективності при видаленні телеангіектазії на ногах домогтися вкрай важко, тому для цих судин переважні лазери з інфрачервоним випромінюванням з довжиною хвилі 940 і 1064 нм. При цьому неодимовий лазер є найбільш небезпечним компромісом при видаленні вен на ногах через відсутність селективності впливу: вкрай низький коефіцієнт поглинання в гемоглобіні і відносно більш високий коефіцієнт поглинання в меланіні.

Джерело Les Nouvelles Esthetiques 03/2021

Обговоримо?
Напишіть свою думку
Коментарі
Написати коментар
Детальніше

Дивіться інші статті ALFA-блогу

Asclepion на першому міжнародному конгресі АМВС "Дні високої естетичної медицини"

Унікальна можливість поєднати відпочинок та навчання! 21-23 серпня Одеса чекає на вас з мегаподією цього літа!

Читати докладніше

7 перевірених бальзамів для зволоження губ

Elle.ua представила ТОП-7 засобів, які допоможуть позбутися сухості, лущення та розтріскування губ

Читати докладніше

Beauty Talk «Здоров'я, краса та право бути собою»

Генеральний партнер виставки InterCHARM HydroPeptide підготував для вас феєричний перформанс від Даші Астаф'євої та експерта естетичної медицини Романа Шкільного.

Читати докладніше